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*患者姓名：
*年龄：
岁
*性别：
如实选择 男 女
*购买或使用药品的医院或药店诊所名称：
*患者原患疾病：
*患者用药原因：
*不良反应药品名称：
如实选择
首乌强身片
活血止痛散
消痤丸
七珍丸
健儿药片
五粒回春丸
*不良反应药品批号：
*不良反应药品给药情况：
如实选择
1日 次， 1次
*患者用药开始时间：
*患者用药结束时间：
*不良反应名称/症状：
*不良反应发生时间：
*不良反应结束时间：
*不良反应过程描述
(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况：
*不良反应结果：
如实选择，若选择“有后遗症”选项，请在横线处详细描述
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
*不良反应采取措施:：
如实选择:
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
相关重要信息：
如实选择，若选择“其他”选项，请在横线处详细描述
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史
其他
对原患疾病的影响：
如实选择，若选择“导致后遗症”选项，请在横线处详细描述
不明显
病程延长
病情加重
导致死亡
导致后遗症
是否有联合用药:
如实选择，联合用药指除本公司药品外其他药品
是
否
联合用药的药品名称：
联合用药开始时间：
联合用药结束时间：
*上报人姓名：
*上报人联系方式：
*上报人类型：
如实选择
医疗机构
药品经营企业
患者
其他人员
不良反应发生地区：
如实选择
省/自治区/直辖市 区/市/县/旗
患者病历及其他图片资料：
上传格式要求：jpg、png
联系热线：
400-100-2805
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